Λοιμώξεις Χειρουργικών Τραυμάτων

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ Λοίμωξεις χειρουργικών πεδίου
• Τρίτη πιο συχνή νοσοκομιακή λοίμωξη (14% – 16%)
• Η πιο συχνη νοσοκομιακή λοίμωξη μεταξύ χειρουργημένων ασθενών (38%)
– 2/3 αφορούν την χειρουργική τομή
– 1/3 αφορούν όργανα ή κοιλότητες στη θέση της χειρουργικής επέμβασης
7.3 επιπλεόν μέρες νοσηλείας ύστερα του χειρουργείου
Αποικισμός vs Μόλυνση
• Αποικισμός

– Ύπαρξη βακτηριδίων σε μια πληγή χωρίς σημάδια ή συμπτώματα της συστηματικής φλεγμονής
–Σύνηθες φαινόμενο είναι τα 105cfu/mL

• Μόλυνση

– Παροδική έκθεση του τράυματος σε βακτήρια
– Πιθανές συγκεντρώσεις διαφόρων ειδών βακτηριδίων
– Απαιτούμενος χρόνος έκθεσης < 6 ώρες
Στρατηγική αντιμετώπισης: Hπροφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών
Λοίμωξη χειρουργικού πεδίου
• Infection
– Systemic and local signs of inflammation
– Bacterial counts ≥105cfu/mL
– Purulent versus nonpurulent
– LOS effect
– Economic effect
• Surgical wound infection is SSI

LOS=length of stay.
Επιφανειακή λοίμωξη

Συμβαίνει μέσα σε 30 μέρες από την επέμβαση και αφορά στο δέρμα και στο υποδόριο της τομής.

Εν τω βάθει λοίμωξη

Συμβαίνει σε 30 μέρες από την επέμβαση ή σε 1 χρόνο σε περίπτωση που έχει τοποθετηθεί εμφύτευμα και η λοίμωξη φαίνεται να σχετίζεται με την χειρουργική επέμβαση και περιλαμβάνει εν τω βάθει μαλακούς ιστούς της τομής (περιτονίες και μύες).

Οργάνου /Χώρου

Συμβαίνει σε 30 μέρες από την επέμβαση ή σε 1 χρόνο σε περίπτωση που έχει τοποθετηθεί εμφύτευμα και η λοίμωξη φαίνεται να σχετίζεται με την χειρουργική επέμβαση και περιλαμβάνει μέρος της ανατομίας (όργανα ή χώρους), διαφορετικό από τη
τομή και το οποίο ανοίχθηκε ή στο οποίο έγιναν χειρισμοί στη διάρκεια του χειρουργείου

Κίνδυνοι
Χειρουργική διαδικασία

• Διάρκεια επέμβασης
• Δiατήρηση θερμοκρασίας του σώματος
• Αντισηψία του δέρματος
• Προεγχειρητικό ξυρίσμα
• Ακατάλληλη χρήση αντιβιοτικών
• Ανεπαρκής απολύμανση, αποστείρωσηυλικών και οργάνων
• Ανεπαρκής αερισμός της αίθουσας
• Παρουσία ξένων σωμάτων
• Surgical drains
• Kακή τεχνική
– Eκτεταμένη χρήση της διαθερμίας Μαζική μετάγγιση
– Aιμορραγία και αιμάτωμα
– Επεμβάσεις σε επιμολυνθέντες ιστούς

Κίνδυνοι
Χαρακτηριστικά Ασθενούς

• Ηλικία
• Διαβήτης
– HbA 1C and SSI
– Glucose > 200 mg/dLpostoperative period (<48 hours)
• Κάπνισμα: μείωση επούλωσης
• Χρήση στεροιδών
• Κακή θρεψη
• Παχυσαρκία

Prolonged preoperative stay: surrogate of the severity of illness and comorbid conditions

• Προχειρουργική μόλυνση με Staphylococcus aureus
• Προχειρουργική μετάγγιση
• Συνυπάρχουσες λοιμώξεις σε μια απομακρυσμένη περιοχή του σώματος
• Μειωμένη ανοσολογική απόκριση

Κίνδυνος μόλυνσης

Κατηγορίες SSI

• Class 1 = Clean(Καθαρά)
• Class 2 = Clean contaminated(Ελαφρά Μολυσμένα)
• Class 3 = Contaminated(Βαριά Μολυσμένα)
• Class 4 = Dirty infected (Ρυπαρά)

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ NNIS Project

3 ανεξάρτητες μεταβλητές συσχετισμένες με τον κίνδυνο για SSI

– Τραύμα: μολυσμένο ή ρυπαρό (1 βαθμός)
– American Society of Anesthesiologists score:>3 (1βαθμός)
– Διάρκεια επέμβασης: >75% χρόνου επέμβασης (1 βαθμός)

Κατηγορία SSI vs NNIS βαθμολόγηση

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance
• Centers for Disease Control and Prevention
• National Center for Infectious Diseases
• Division of Healthcare Quality Promotion

ΜΕΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ-ΠΡΟΛΗΨΗΣ
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

Προετοιμασία ασθενή

– Διάγνωση-Αντιμετώπιση λοιμώξεων
– Άμεσο πρχ ξύρισμα με χρήση ηλεκτρικής μηχανής
– Έλεγχος επιπέδου σακχάρου
– Διακοπή καπνίσματος για 30 ημέρες
– Λουτρό με αντισηπτικό το βράδυ πριν την επέμβαση
– Καθαρισμός & αντισηψία χειρουργικού πεδίου με αντισηπτικό
– Μείωση διάρκειας νοσηλείας

ΜΕΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ-ΠΡΟΛΗΨΗΣ
Προετοιμασία χειρουργικής ομάδας

– Προσοχή στα νύχια
– Αποφυγή κοσμημάτων
– Χειρουργικό πλύσιμο χεριών με αντισηπτικό για 2-5 ́
– Στράγγισμα χεριών στη σωστή θέση
– Σκούπισμα χεριών με αποστειρωμένη πετσέτα

ΜΕΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ-ΠΡΟΛΗΨΗΣ
Διαχείριση μολυσμένου ή αποικισμένου προσωπικού

– Ενθάρρυνση για άμεση αναφορά μεταδοτικής ασθένειας
– Λήψη κ/α & αποκλεισμός προσωπικού με δερματικές βλάβες
– ΟΧΙ συστηματικός αποκλεισμός προσωπικού αποικισμένου με SA & GAS

ΜΕΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ-ΠΡΟΛΗΨΗΣ
Χημειοπροφύλαξη

– Χορήγηση όταν ενδείκνυται & στον κατάλληλο χρόνο
– Σε επεμβάσεις στο παχύ έντερο & μηχανικός καθαρισμός
– ΟΧΙ συστηματική χρήση βανκομυκίνης

Πιθανότητες πρόληψης SSI

• Περίπου 40%–60% από τα SSIs μπορούν να προληφθούν
• Η ελλιπής χρήση, ακατάλληλη χρονική χρήση αλλά και η κατάχρηση των αντιβιοτικών παρατηρείτε στο 25% -50% των επεμβάσεων

Περιεγχειρητική αντιμικροβιακή προφύλαξη

Surgical Site Infection (SSI)

Παναμερικάνικη μελέτη
• Επιλέχθηκε ένα τυχαίο δειγμα 788 περιστατικών ανα πολιτεία
• Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν από 2 ανεξάρτητα κέντρα μελέτης
• Abstraction tool for hospitals is available….Is JCAHO compatible

Διακοπή λήψης αντιβιοτικών

Πιο συχνά Pathogens συσχετιζόμενα με νοσοκομιακές λοιμώξεις (NNIS 1989–1998)

Predominance of S aureusin Skin and Skin Structure Infections (SSSIs)SENTRY –US and Canada 2000

Impact of MRSA on SSI

• N=479 patients
• MRSA greater 90-d mortality vs MSSA (adjusted odds ratio, 3.4; 95% CI: 1.5
–7.2)
• MRSA longer LOS after infection (median additional days=5; P<0.001)
• MRSA associated with greater hospital charges (1.19-fold increase in hospital charges, P=0.03)

Vascular SSI

• Retrospective review (1993–2000)–Leicester Royal Infirmary, United Kingdom–172 patients MRSA-positive (4.4% of total)–75 infected, 97 colonized
• Proportion of wound/graft infections caused by MRSA has increased
–4% in 1994, increased to 63% in 2000
• All patients with aortic graft infection died
• All patients with infected prosthetic infrainguinal bypass required amputationsNasim A et al. Eur J Vasc Endovasc Surg2001;22:211-214.

MRSA in Orthopedic SSI

• Prospective study, London, United Kingdom
• 12 month study, January through December 2000
• Total of 1,879 patients admitted, 121 screened
• 1.6% of total with MRSA infection/colonization
• Higher risk for MRSA infection–Hip surgery–Emergency surgery for femoral neck fracture–Presence of wound
• MRSA infection –increased hospital LOS (88 vs 11 days)
• 41% of positive patients still carried MRSA on discharge

Nasal Mupirocin and SSI

• 4,030 patients enrolled, 3,864 ITT patients
• PRDBPCT, intranasal mupirocin
• 891 patients (23.1%) had S aureusin anterior nares–444 mupirocin,–447 placebo
• S aureusSSI:–2.3% mupirocin–2.4% placebo

Surgical Wound Management SSI Prophylaxis in MRSA-Colonized Patient

• Must use same principles
• Drug choice difference
• MRSA drugs–Vancomycin–Quinupristin/dalfopristin*–Linezolid–Daptomycin

*Not FDA approved for MR

Vancomycin

• Bactericidal glycopeptide–Discovered in 1956 –Produced by Streptococcus orientalis, an actinomycete isolated from soil samples from Indonesia & India
• Introduced clinically in 1958
• Quickly overshadowed by less toxic anti-staphylococcal penicillins and cephalosporins
• Re-emergence as an important antibiotic in 1980s & 1990s

Historical Yearly Usage of Vancomycin

2001: 1.8 million courses of vancomycin annually in U.S.|
30 million doses of vancomycin estimated

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Surgical Patients

• Step 9. Know when to say “no” to vanco
– Vanco should be used to treat known infections, not for routine prophylaxis
– Treat staphylococcal infection, not contaminants or colonization
– Consider other antimicrobials in treating MRSA

Daptomycin (Cubicin™)

• Lipopeptide natural product
• Activity in Gram-positive organisms
• Distinct mechanism of action
• Rapidly bactericidal in vitro and in vivo
• No mechanisms of resistance identified
• No cross-resistance with other antibiotics
• Safety profile similar to comparators
• Once-daily IV dosing

Linezolid (ZYVOX®)

• An oxazolidinone: a novel antimicrobial class
• 100% oral bioavailability
• Equivalent dosing oral/IV
• No dose adjustment in renal failure
• Bacteriostatic
• No cross-resistance with other antibiotics
• Reversible thrombocytopenia with prolonged use

Average Steady-State Plasma Linezolid Concentrations After Oral Administration of 400 or 600 mg Twice Daily

Comparison of Tissue Concentrations (% Tissue/Serum)

Complicated Skin and Soft Tissue Infection (cSSTI) Treatment

• Staph most common cause
• Staph resistance continues to increase–57.1% in 2002
• Treatment for MRSA cSSTI prior to 2000
– Vancomycin
– Quinupristin/dalfopristin*
• New alternatives for treatment of MRSA cSSTI
– Linezolid
– Daptomycin NNIS.

Quinupristin/Dalfopristin †(Q/D) Efficacy

Quinupristin/Dalfopristin †(Q/D) Efficacy

Linezolid vs Vancomycin for cSSTI Clinical Cure Rates in Clinically Evaluable Subset

Linezolid vs Vancomycin for cSSTIClinical Cure Rates in MRSA Subgroup

Linezolid Reduces LOS vs Vancomycin in cSSTI due to MRSA

Linezolid vs Vancomycin for cSSTI IV Antibiotic Treatment Days

Cost Effectiveness of Linezolid vs Vancomycin in cSSTI

Linezolid vs Vancomycin for Surgical Site Infection (SSI )

Daptomycin for cSSSIs

• Phase III: 2 international, multicenter,
randomized, double blind (evaluator blinded) studies (Studies 9801 & 9901):
– Daptomycin (4 mg/kg IV qd) vs 1 of 2 comparators:
• Vancomycin (1 g q12h)
• Synthetic penicillin (4
– 12 g/d in 4 daily doses)
• Primary endpoint was safety and efficacy
• Both studies demonstrated equivalence of daptomycin to the comparator

Daptomycin Efficacy

Comparison of MRSA Antimicrobials

Summary
• SSI is a preventable morbidity
• Gram
– positive organisms are the primary pathogens

MRSA increasing
•Treatment alternatives in MRSA SSIs and cSSTIs
– Vancomycin
– Linezolid
– Daptomycin
– Quinupristin/dalfopristin*
*Not FDA approved for MRSA.